2019年寿县一中家庭经济困难学生认定申请表
年级 班级 填报时间： 2019年 月 日
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基本情况
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姓 名
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性 别
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出生年月
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籍贯
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身份证号 码
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家庭人口
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手机号码
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家庭通讯信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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家长手机号码
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家庭成员情况
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姓名
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年龄
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与学生
关系
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工作（学习）单位
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职业
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年收入（元）
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健康状况
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特殊群体类型
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建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；农村低保家庭学生：□是□否；孤儿学生：□是 □否；
特困供养学生：□是□否；残疾学生:□是 □否；城市低保家庭学生：□是 □否；
烈士子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
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影响家庭经济
状况有关信息
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家庭人均年收入 元。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
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个人承诺
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承诺内容：
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学生本人(或监护人)签字
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”