年级

班级

  年级        班

学

号

身份证号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

家庭经济状况

户籍性质

□农村（含县镇）

□城市

主    要

收入来源

家庭住址

邮     编

联系电话

家庭人口总数

家庭年收入

人均年收入

申请助学金的主要理由

申请人签名：                 家长签名：                 年     月   日

班级审核意见

                           班主任：                   签字

学校审核意见及其公示结果

                          负责人：                 公章