附件4 安徽省家庭经济困难学生认定申请表
（202 -202 学年）
学校： 年级： 班级：
基本情况 | 姓 名 |
| 性 别 |
| 出生年月 |
| 籍 贯 |
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身份证号 码 |
| 家庭人口 |
| 手机号码 |
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家庭通讯信息 | 详细通讯地址 |
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邮政编码 |
| 家长（或监护人）手机号码 |
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家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 |
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特殊群体类型 | 原建档立卡贫困户家庭学生：□是 □否；重点关注户家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。 |
影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
个人承诺 | 承诺内容： | 学生本人(或监护人)签字 |
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”，无需加盖村（居）委会、镇等单位公章。
4.已通过原建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别出的原建档立卡贫困户家庭学生无需填写此表。